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An:

Institut für Mensch & Natur (imena)
Artilleriestraße 6

D - 27283 Verden




Untersuchungsauftrag

Hiermit erteile ich Ihnen den Auftrag, die beiliegende Probe auf folgende Parameter zu untersuchen:

Hausstaubprobe:
Schwermetalle
Holzschutzmittel
PAK
andere: ________________________

Wasserprobe:
Blei
Kupfer
Schnelltest-Paket (pH, Gesamthärte,
     Nitrat, Nitrit, Ammonium, Eisen)
andere: ________________________

Materialprobe:
Holzschutzmittel (Pestizide)
Formaldehyd bzw. Aldehyde und Ketone
Lösemittel
Weichmacher
PAK
PCB
Schwermetalle
Flammschutzmittel
andere: ________________________



Die Probe wurde entnommen am: ________________


Vor-/Name:

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Adresse:

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PLZ, Ort:

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Land:

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Telefon:

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eMail:



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  (Datum, Unterschrift)